"Ética é sempre dar o credito aos autores dos textos'
Obesidade Mórbida e Intervenção
Autora: Rosângela T. Cristani Arruda - Psicóloga - CRP 08-2170
Data: 31/07/2003
A obesidade mórbida merece atenção especial porque estudos epidemiológicos têm evidenciado esta como uma das síndromes que tem aumentado acentuadamente no mundo e no Brasil nas últimas décadas. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) “a obesidade mórbida é uma das doenças que mais matam no mundo". Na América Latina é provável que 200 mil pessoas morram anualmente em decorrência das comorbidades relacionadas com a obesidade” (Coutinho, Benchimo, apud Garrido, 2003).
Obesidade é uma doença universal de prevalência crescente e vem adquirindo proporções alarmantemente epidêmicas, sendo um dos principais problemas de saúde pública da sociedade moderna”.(Walder, Ravussin, 1998).
A concepção da causa da obesidade tem mudado nos últimos 40 anos. Várias teorias procuram esclarecer seu ponto de vista com relação a esse problema, porém hoje sabe-se que a obesidade não é uma entidade solitária que pode ser explicada por uma única causa, seja de aprendizagem, seja genética, de regulação neural, metabólica, endocrinológica, psicológica ou social. “A obesidade é uma desordem heterogenia com etiologia múltipla, por isso, com múltiplos fatores de risco” (Brownel & Wadden, apud Arruda 1996).
A obesidade acarreta um risco aumentado de inúmeras doenças crônicas, como: “diabete milito, dislipidemia, doenças cardio e cerebrovascular, alterações da coagulação, doenças articulares degenerativas, neoplasia de vesícula biliar, esteatose hepática com ou sem cirrose, apneia do sono, câncer”, (Mancini, Coutinho, Benchimol, apud Garrido 2003). “Pacientes obesos e com obesidade grave, também chamada de obesidade mórbida, tem este risco magnificado, com aumento expressivo da mortalidade – 250% em relação aos pacientes não obesos”. (Bray, 1991). Sendo que os fatores psicológicos são considerados participantes em maior ou menor grau, neste mecanismo.
“É justamente o avanço do conhecimento médico sobre o aumento da morbimortalidade que enfatiza a necessidade de intervenção médica no tratamento da obesidade” (Mancini, apud Garrido, 2003).
“No Brasil, a prevalência da obesidade aumentou muito na última década, em especial para os adultos do sexo feminino, chegando a 13,3%; a taxa de ascensão da obesidade no Brasil é de 0,36 pontos percentuais ao ano para a população feminina e de 0,20 pontos percentuais ao ano para a população masculina” (Malheiros, apud Garrido, 2003).
Em 1991, 61% dos americanos adultos e 13% das crianças e adolescentes têm excesso de peso. Destes, 20% a 30% dos homens são obesos e 30% a 40% das mulheres são obesas. Os dados americanos trazem uma grande preocupação, mostram que a cada ano 300.000 mortes ocorrem em consequência do excesso de peso. Os indivíduos com excesso de peso têm um risco aumentado de morte prematura de 50% a 100% em relação aos indivíduos de peso normal ou esperado para sua altura.
Obesidade Mórbida
Pode-se estabelecer basicamente dois tipos de diagnósticos frente a um paciente obeso: “um diagnóstico quantitativo, que se refere à massa corpórea ou à massa de tecido adiposo, e um diagnóstico qualitativo que se refere à distribuição de gordura corporal ou à presença de adiposidade visceral” (Bray, 1998).
Diagnóstico Quantitativo é feito através do “calculo do índice de massa corpórea (IMC ou BMI, de body mass index) também conhecido por Índeice de Quetelet, que é o peso (em Kg) dividido pelo quadrado da altura (em m) é ainda o mais utilizado (tabela 1.1)” (Bray, 1998).
Tabela 1.1.
Classificação da Obesidade Segundo o Índice de Massa Corpórea (IMC) e Risco de Doença - OMS -
(Organização Mundial da Saúde).
IMC (kg/m²) Classificação Obesidade Grau Risco de Doença
18,5 Magreza 0 Elevado
18,5 – 24,9 Normal 0 Normal
25 – 29,9 Sobrepeso I Elevado
30 – 39,9 Obesidade II Muito Elevado
≥ 40,0 Obesidade Grave III Muitíssimo Elevado
No diagnóstico Qualitativo, o uso do IMC ignora a distribuição de gordura corpórea, e pode ser feita da seguinte forma:
(...) o excesso de gordura pode estar mais concentrado na região abdominal ou no tronco, o que define obesidade tipo androide, superior (de upper), central, abdominal, ou em maçã (apple), mas frequentes mas não exclusiva no sexo masculino, ou pode estar mais concentrada na região dos quadris, o que define a obesidade tipo ginóide, inferior, periférica ou subcutânea, glúteo lemural, ou em pera, mas frequente mas não exclusiva do sexo feminino. A obesidade androide apresenta maior correlação com complicações cardiovasculares e metabólicas que a ginóide, que apresenta como doenças complicações vasculares periféricas e problemas ortopédicos e estéticos.
(...) Mais recentemente, a medida isolada da circunferência da cintura tem mostrado ser suficiente para estabelecer risco, sendo considerados os limites normais de circunferência <95 cm para homens e <80 cm para mulheres. O risco de existir pelo menos um fator clássico de risco coronariano aumenta substancialmente quando a medida em homens ultrapassa 104 cm (odds ratio: 4,6) e em mulheres ultrapassa 88 cm (odds ratio: 2,6).(Bray, p.1-2, 1998).
Halpern (apud Garrido 2003), no seu trabalho sobre a fisiopatologia da obesidade define: “a obesidade é definida como um excesso de tecido adiposo; tal excesso dá-se, segundo conceito generalizado, por uma ingestão calórica que sobre passa o gasto calórico”. Identificando desta forma a obesidade como um desequilíbrio no gasto energético, acumulando gordura no corpo. Há uma série de mecanismos neurológicos, metabólicos e hormonais que mantém o equilíbrio entre a ingesta e o gasto energético. Quando estes mecanismos de controle se desregulam tendem a levar a um excesso de ingesta em relação ao gasto energético corpóreo, e ocorre o armazenamento da sobra de energia sob a forma de gordura, em consequência o aumento do peso corpóreo. Quando este acúmulo atinge grandes proporções, passa a ser chamado de obesidade mórbida.
Abordagem Terapêutica
A abordagem terapêutica requer uma equipe multidisciplinar com visão interdisciplinar para esta patologia e necessita que a psicologia venha dar sua contribuição científica neste tratamento. “Estudos realizados mostram a importância da avaliação e do trabalho psicológico pré-operatório no prognóstico e na aderência do paciente ao tratamento pós-operatório” (Franques, 2003).
Existem várias alternativas terapêuticas que, combinadas, conseguem significativas perdas de peso como: as dietas de baixas calorias, psicoterapia, a terapia comportamental, o exercício físico e algumas drogas como a sibutramina e o orlistat, que incrementam o artesanal terapêutico da obesidade. Porém, quando se trata da obesidade mórbida, essas medidas, na maioria das vezes, são ineficientes pelo quadro de comorbidade que estes clientes severamente obesos apresentam, não conseguindo fazer sua manutenção de peso (efeito-sanfona), gerando constante risco clínico, redução da qualidade de vida e alterações cognitivas e comportamentais que requerem abordagens eficientes e eficazes na redução do peso.
O tratamento cirúrgico vem se apresentando como um método cientifico que promove acentuada perda de peso e com alta incidência na sua manutenção, reduzindo taxas de mortalidade, resolvendo e às vezes minimizando uma série de doenças associadas à obesidade mórbida.
A abordagem terapêutica do paciente obeso deve envolver sempre um plano de reeducação alimentar, atividade física e uso de agentes anti obesidade. Nos pacientes com obesidade mórbida a abordagem clínica geralmente é ineficaz e a cirurgia bariátrica (nome para a cirurgia da obesidade mórbida - baros em grego= peso) se impõe como uma importante opção de tratamento (Coutinho, Benchimol, apud Garrido, 2003).
Tratamento Cirúrgico
“Segundo Cabral (p. 35, apud Garrido, 2003) “... o tratamento clínico da obesidade mórbida, na maioria das vezes, é frustrante, sendo a cirurgia bariátrica, atualmente, considerada a mais bem sucedida medida terapêutica, neste caso”.
No que se refere a manutenção de peso pelo obeso mórbido, há muitos pacientes que conseguiram emagrecer e até chegar ao seu peso saúde, após internação prolongada em spa, tratamento endocrinológico, psiquiátrico (a psicofarmacoterapia tem apresentado avanços significativos no controle das compulsões), em psicoterapia, com atividade física, porém os dados da literatura são desanimadores: “apenas 20% dos pacientes que emagreceram conseguem manter a perda de peso durante um ano e depois de cinco anos, apenas 5% dos pacientes conseguem manter seu peso dentro dos limites aceitáveis (Coutinho, Benchimol, apud Garrido2003).
“Em se tratando de pacientes obesos mórbidos podemos afirmar que a imensa maioria dos que chegam à cirurgia bariátrica traz alterações emocionais. ... A cirurgia bariátrica entra na vida do paciente obeso mórbido, provocando não só o emagrecimento (trazendo inúmeras modificações para todos os aspectos da sua vida) como o impedimento de sua forma habitual de aliviar tensões internas. (Franques, p. 75, apud Garrido, 2003).
Existem várias técnicas cirúrgicas que são utilizadas pelos médicos e discutidas entre a equipe multidisciplinar e depois com o cliente com o objetivo de adequação ao tratamento do paciente. Técnicas Utilizadas (Buckwald, 1984; Halberg, 1979).
Técnicas:
- Banda Gástrica Ajustável no Estômago
- Gastroplastia Vertical com Bandagem (Técnica de Mason)
- Gastroplastia Vertical com Bypass Gastrojejunal (Técnica de Capella)
- Bandagem Gástrica Laparoscópica (Lap-Band).
- Derivação Biliopancreática (Técnica de Scopinaro)
“Ao se discutir a respeito do melhor tratamento atual para a obesidade mórbida, a conclusão que provavelmente será unânime é que a cirurgia bariátrica constitui o tratamento mais eficaz desta doença por varias razões. Estudos demonstram que os métodos voluntários de perda de peso são ineficazes no manuseio da obesidade mórbida (ou grave). ...Nenhum estudo a longo prazo, até o momento que a reeducação alimentar, a atividade física regular, a terapia comportamental e/ou uso de medicamentos anti obesidade contribuem para a redução significativa da morbimortalidades do grande obeso e a melhora substancial da qualidade de vida” (Cabral, p.42, 2003).
A Equipe para o atendimento do obeso mórbido:
A equipe que trabalhará com o obeso mórbido (ou cliente bariátrico) dependerá de suas comorbidades. Geralmente a equipe é formada pelo clínico e/ou cirurgiões, cardiologista, pneumologista, psicólogo, nutricionista, fisioterapeuta, psiquiatra e a equipe do pré-cirúrgico imediato: anestesiologista, instrumentadores e enfermagem.
Segundo Cordas,
”Lastimavelmente o profissional de saúde mental, provavelmente mais o psiquiatra, mas também o psicólogo, teve uma chegada algo tardia ao campo da Obesidade ou “Obesidades”, como preferem alguns. ... Não há à luz das evidências atuais razões para imaginar que a obesidade seja resultado direto de distúrbios psicológicos; se ultrapassarmos esta barreira onde apenas os desavisados sucumbem veremos que as consequências psicológicas da obesidade estão relacionados com o estigma e o preconceito”(p. 71 apud Garrido, 2003).
O papel do psicólogo dentro da equipe para a cirurgia bariátrica é de avaliar se o cliente está apto emocionalmente para a cirurgia isto é, se apresenta estrutura psicológica com recursos emocionais internos e externos de forma técnica cientifica, auxilia-lo quanto a compreensão destes aspectos e de todos os aspectos decorrentes do pré-cirúrgico, pré-cirúrgico imediato e pós-cirúrgico. Encaminhar, analisar e discutir com a equipe os critérios necessários para a indicação da gastroplastia para cada cliente.
“Durante a fase pré-operatória normalmente o paciente é encaminhado ao psicólogo através do clínico ou do cirurgião para a avaliação psicológica, com o objetivo de detectar e tratar os pacientes portadores ou potencialmente sujeitos a distúrbios psicológicos graves. Aqueles que apresentam distúrbios psiquiátricos serão encaminhados para o psiquiatra. ... Psicóticos, deprimidos, os usuários de drogas, com transtornos alimentares ... os que apresentam história de tratamento psiquiátrico prévio ou que estejam fazendo uso de psicofármacos. (Franques, p.76-77, apud Garrido 2003).
Olhar o cliente através de uma lente sistêmica e dinâmica, auxiliando-o nas mudanças e exigências decorrentes antes e depois da cirurgia; expectativas pessoais e sociais irracionais e racionais; ajuda-lo a diminuir ou eliminar alguns comportamentos inadequados e ajuda-lo a aumentar seu repertório de comportamentos adequados frente as contingências desencadeadoras.
Os critérios para a indicação da cirurgia bariátrica como tratamento são referendados pelo Conselho Regional de Medicina Resolução N˚1.766/05, a Federação Internacional para a Cirurgia da Obesidade (IFSO) e a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica (SBCB), onde adotam os seguintes parâmetros:
Boletim de Cirurgia da Obesidade. 1(2):6 2000 e Cordero, 1998.
• O cliente tem que ter obesidade mórbida, ou seja, ter um IMC acima de 40Kg/m², ou IMC entre 35 a 40Kg/m² desde que haja alguma comorbidade.
• Insucesso de tratamento clínico por 3 anos.
• Risco cirúrgico aceitável: ausência de patologias que aumentem o risco cirúrgico como enfisema pulmonar, nefropatia, cirrose.
• Ausência de doenças debilitantes (AIDS, câncer).
• Comportamento com ajuste social: ausência de comportamento aditivo (alcoolismo e drogas) e psicopatias não controladas.
• Capacidade cognitiva para poder compreender todas as implicações da cirurgia como os riscos e o procedimento cirúrgico.
• Idade não superior a 60 anos.
Programa para o obeso mórbido considerado bem sucedido.
“O paciente mais bem preparado do ponto de vista técnico, nutricional e psicológico tem um pós-operatório mais tranquilo. Desta forma, estabelecer um vínculo de confiança entre médico e paciente é de extrema importância, com a equipe multidisciplinar atuando como intermediadora do conhecimento médico leigo em toda sua essência”. (...) a cirurgia funciona como um instrumento. O cirurgião e toda sua equipe devem ensinar ao paciente como usa-lo adequadamente para obter melhores resultados pós-operatórios, tanto no aspecto físico como emocional”. (Rasera Jr, Shiraga, p.47, apud Garrido 2003).
Todo programa para ser bem sucedido depende de algumas variáveis, na gastroplastia observa-se que a formação da equipe multidisciplinar, e do protocolo de atendimento, são fatores importantes. Na formação do protocolo deve-se levar em consideração os aspectos éticos e científicos de todas as áreas envolvidas; a avaliação sistemática deste protocolo, juntamente com as características comportamentais de toda a equipe; interesse pelo estudo e desenvolvimento de pesquisas, farão uma grande diferença entre as equipes que se propõe a atender o obeso mórbido.
Observa-se na literatura e na experiência clínica que o sucesso deste tratamento não se baseia só na cirurgia, como também no fato do paciente não abandonar o programa pós-operatório de atendimento multidisciplinar, e aqui se salienta novamente a importância do atendimento psicológico. A diminuição imediata do peso desenvolve mecanismos biológicos aumentando seu comportamento de euforia com a idealizada sensação de eliminação das contingências que o levavam a comer em excesso. Passado esta fase, tendem a se deparar com as contingências mantenedoras do peso anterior, que não são eliminadas pelo cirurgião. Cabe ao psicólogo através do diagnostico emocional e comportamental, compreensão dos antecedentes e consequentes, auxiliar o obeso no desenvolvimento de repertórios de enfrentamento destas contingências para que este não venha desenvolver novos comportamentos inadequados para lidar com os seus conflitos psicológicos.
Programas bem sucedidos: (IFSO, 1997)
• Cirurgião habilitado, com conhecimento em cirurgia da obesidade e dedicado ao programa.
• Equipe multidisciplinar com abordagem interdisciplinar.
• Dedicação e atendimento da equipe multidisciplinar quanto ao funcionamento do(s) procedimento(s) e suas implicações em suas respectivas áreas.
• Conhecimento sobre todos os aspectos relevantes da obesidade mórbida.
• Conhecimento de todo o processo da gastroplastia por parte da equipe e não somente pelo cirurgião.
• Responsabilidade de todos quanto a participar do desenvolvimento e eficácia do protocolo.
O Nosso Protocolo:
Protocolo seguido pelo Instituto do Comportamento – Curitiba – Pr.
Etapas e Ações:
Pré-operatório
• avaliação psicológica ou psicodinâmica.
• orientações gerais ao cliente.
• contato com a família.
• devolutiva e orientações.
• encaminhamentos.
• reunião multidisciplinar.
• laudos para os convênios.
Pré-operatório imediato.
• atendimento hospitalar.
• acompanhamento cirúrgico.
• orientação familiar.
• orientação à enfermagem.
Pós- operatório
• acompanhamento hospitalar.
• acompanhamento psicológico em grupos ou individual.
• orientação familiar
O objetivo do pré-operatório pela psicologia é avaliar se o cliente está dentro dos critérios para a indicação cirúrgica; orienta-lo sobre a cirurgia que vai ser submetido; riscos e complicações; benefícios esperados; exames e seguimentos requeridos a longo prazo; consequências emocionais, sociais e físicas a longo prazo; responsabilidades esperadas dos pacientes. Encaminhamento quando se faz necessário, como por exemplo ao psiquiatra. Reuniões com a equipe para a discussão do caso e dos procedimentos a serem seguidos pela equipe para o sucesso do tratamento do cliente.(Mason,1994).
Orientação e acompanhamento familiar é muito importante, pois desta forma podemos conhecer as contingências mantenedoras do comportamento do cliente, como no relato do caso que se segue. (Marchesini, p. 32 apud Garrido 2003) :
“Mãe de um casal de filhos, a menina com sobrepeso e o garoto com IMC normal, insistia em ter doces e salgadinhos em casa porque o rapaz não podia ser sacrificado. A gorda é que deveria controlar-se - sic. Ela própria obesa mórbida, compulsiva, seguia comprando porcarias. Questionamos, então, se faria sentido manter um bar e comprar vinhos da melhor qualidade, se houvesse um dos filhos com alcoolismo. O controle alimentar ainda é visto com preconceito pelo próprio obeso, pela equipe de saúde, pelos educadores e também por psicoterapeutas. Esta questão prejudica a comunicação interpessoal e faz com que somente os próprios operados e seus estômagos e intestinos, e seus vasos sanitários, saibam da verdadeira ingestão alimentar que fazem”
A informação comunitária através dos profissionais de saúde é por demais importante até para analisar medidas que são adotadas pelas autoridades. A revista Veja de 1o de maio de 2002 publicou uma reportagem sobre a saúde sob o título “Seu filho está gordo”, na qual em um quadro nomeado “Lição de casa: Emagrecer”, conta que no ano de 2000, em Cingapura, o governo determinou que quem não emagrecesse seria reprovado na escola, não importando quais as notas tiradas em provas escolares. A lei teria sido suspensa em função de um caso de suicídio de um garoto que, ao prever que não emagreceria, teria optado por esta solução trágica.
“O seguimento pós-operatório destes pacientes também é fundamental para se atingir os resultados tão almejado pela cirurgia” ( Rasera Jr., Shiraga, apud Garrido, 2003.
O atendimento do cliente após a cirurgia, pela psicologia, tende a facilitar seu ajuste físico , emocional, social e familiar, alem de esclarecer dúvidas e temores dos pacientes, promovendo informações e ajuda prática, incentivando a procura da equipe médica e multiprofissional, sempre que necessário. (Buchwald, 1980).
Resultados
O tratamento cirúrgico da obesidade mórbida tem sido indicado e realizado há vários decênios como opção terapêutica neste tipo de condições. A tentativa de uniformização dos dados começou á partir de 1997 com a introdução do BAROS (Bariatric Analysis and reporting Outcome System), idealizado e confeccionado após consulta, através de questionário, aos principais cirurgiões bariátricos. (Oria, 1996). Este método analisa os resultados da cirurgia bariátrica através de alguns critérios objetivos (perda do excesso de peso e melhora das comorbidadez), que são investigadas pelos médicos, e de critérios subjetivos, informados pelos pacientes (melhora na auto-estima, atividade física, relações sociais, disposição para o trabalho e atividade sexual) este critérios subjetivos relacionam-se com a qualidade de vida. Existem vários tipos de questionários que permitem avaliar a qualidade de vida na obesidade mórbida. Entretanto, por serem muitos extensos e pouco específicos, ou em estudo, são pouco utilizados. (Wadden, 2001). Através das pesquisas feitas observa-se que através da gastroplastia o obeso tem uma melhora significativa em todas as suas áreas de vida seja física, emocional, social ou sexual. (Oria, Moorehead, 1998).
Psicologia
É muito importante a participação da psicologia no tratamento, na avaliação, no acompanhamento e no aconselhamento destes clientes, família e da comunidade.
Estudos clínicos realizados, mostram que deixar de ser obeso implicará mudanças na maneira de agir e na vida como um todo e ao reorganizar-se e estruturar-se novamente, frequentemente o ex-obeso necessita de ajuda.(Loli, 2000).
Ninguém emagrece efetivamente, sem reorganizar a vida e preparar-se para este evento. (Martins, 1994). Já se constatou que os grandes obesos apresentam alta prevalência de conflitos psicológicos e se modificam com a redução do peso, porém necessitam de adequada avaliação psicológica e tratamento pré-cirúrgico no sentido de evitar complicações futuras. “O trabalho do psicólogo pode auxiliar o paciente a conhecer, a compreender melhor a si mesmo, a aderir de forma mais eficiente ao tratamento, envolvendo-se e tornando-se responsável pela vivência da criação de uma nova identidade e pela sua participação efetiva no processo de emagrecimento. ...O ato cirúrgico é apenas o começo”. (Franques, p.79 apud Garrido, 2003).
A psicologia como ciência tem uma função muito importante junto a estes clientes, uma função de ajuda, de ética, de humanização de pesquisa e compreensão, para que no protocolo destes pacientes haja uma visão bio-psico-social.
O que se espera:
• desenvolvimento de trabalhos preventivos para a obesidade;
• desenvolvimento de pesquisas sobre o tema;
• demonstrar a importância da psicologia dentro da equipe multidisciplinar;
• trabalhar junto aos psicólogos a Humanização e a Ética Profissional.
Bibliografia:
Arruda, Rosângela T. Cristani. Programa e Emagrecimento: percepção das vantagens e desvantagens que afetam o comportamento da mulher obesa em diferentes áreas de sua vida. Monografia - UFPR, 1996.
Boletim de Cirurgia da Obesidade. 1(2):6,2000.
Bray GA. Contemporary Diagnosis and Management of Obesity. Handbooks in Health Care Co. Newtown, Pennsylvania, USA, 1998.
Bray GA. Obesity, a disorder of nutrient partinioning: the Mona Lisa hipothesis. J Nutr 1991; 121:1146.
Buckwald , Rucker RDJ. A history of morbid obesity. Advances in gastrointestinal surgery. JS Najarian. Delaney. JP Chicago: Year Book Medical Publishers: 235,1984.
Buchwald H. True Informed Consent in Surgical Treatment of Morbid Obesiy: The current case for both Jejunoileal and Gastric Bypass. Am J Clin Nutr 33:482- 494.1980.
Coutinho WF. Consenso latino-americano de obesidade: até onde chegamos. Arq Brás Endocrinol e Metab 43/1: 21-67,1999.
Garrido JR. A.B., EM Ferraz, FL Barroso, JB Marchesini, T Szegö. Cirurgia da Obesidade. S.P, Atheneu, 2003.
Garrido JR. A.B.,G. Rodrigues. Tratamento Cirúrgico da Obesidade Mórbida. In: Pinotti, HW, ed. Tratado de Clínica Cirúrgica do Aparelho Digestivo. V1. S.P., Atheneu, 1994. p.132-7.
Hallberg D, Holmgren U. Biliointestinal shunt. A method and pilot study for treatment of obesity. Acta Chir Scand 145:405, 1979.
International Federation for the Surgery of Obesity (IFSO). Statement on morbid obesity and its treatmemt. Obes Surg 7:40-1, 1997.
Kremen NA, Linner JH, Nelson CH. Experimental evaluation of the nutricional importance of proximal and distal small intestine. Ann Surg 140: 439, 1954.
Loli SA. Obesidade como sintoma. SP. Vetor, 2000.
Mason EE, Chairman, Standards Committee, American Society for Bariatric Surgery for severe obesity: Information for patients. Obs Srug 4:66-72,1994.
Martins JD. Obesidade: Aspectos Clínicos. Clínica Pediátrica 19/05: 24-26, 1994.
Oria HE. Reporting results in obsity surgery: evaluation of a limited survey. Obes Surg 6:361-8, 1996.
Oria HE, Moorehead MK. Bariatric Analysis and reporting Outcome System (BAROS). Obes Surg 8:487-99,1998.
Wadden TA, Sarwer DB, Womble AG et al. Psychosocial aspects of obesity and obesity surgery. Surg Clin Nort Am 81:1001-24,2001.
